请假事由

请假起止日期

年     月   日

到    年   月   日止

家长姓名

家长联系电话

目的地

本人家庭地址

本人电话

临时联系方式

以上信息均由本人填写且保证具体内容真实有效。本人承诺：提交本申请表我已经经过慎重考虑，因

请假时间较长，在上述请假起止日期之内，我能够并将对自己的一切言行负完全负责，并对自己的意外人

身安全问题负完全责任。按时返校。我已将本次请假一事以及此承诺告知我的家长，并已征得家长同意。

     特此申请，请批准。    

                                        申请人：                （手印）

年     月     日

                        以上内容由本人填写

学生家长

意     见

                                签字（手印）：

                       年      月    日

班主任或辅

导员意见

              签字（手印）：

                       年        月      日                  

所在系意见

教务处意见